各定点医疗机构：
　　
　　根据《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核暂行办法》（枣劳社发〔2000〕185号）和《滕州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》、《关于进一步完善医疗保险定点药店管理的通知》（滕劳社发〔2010〕3号）等规定，市人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、食品药品监督管理局、物价局五部门组成考核工作小组，于2016年2月下旬通过实地查看、查阅台账等方式，并结合日常监管情况，对全市47家定点医疗机构2015年度医疗保险工作进行考核，现将考核情况通报如下：
　　一、整体情况
　　（一）职工医保
　　1、住院：2015年，参保职工在我市26家定点医院住院治疗27340人次，较2014年增加1160人次，增幅4.4%；住院医疗费总额22468万元，较2014年增加679万元，增幅3.1%，其中应支付统筹基金16760万元，较2014年增加293万元，增幅1.8%；参保人员个人负担5708万元（包括个人全部或部分负担的药品费、检查治疗费、医疗服务费和起付标准以下的费用），平均个人负担率为25.4%；整体报销比例为74.6%，较2014年降低1%。　
　　2、门诊慢性病：2015年，参保职工在6家定点药店发生慢性病门诊购药211708人次（含医院及批准转外门诊就医），较2014年增加7231人次；慢性病门诊医疗费总额6384万元，较2014年下降145万元；应支付统筹基金4706万元，较2014年下降281万元。在定点医院发生慢性病门诊购药23519人次，慢性病门诊医疗费总额1323万元，应支付统筹基金1018万元，较2014年下降411万元。　
　　（二）居民医保
　　1、住院：2015年，参保居民在我市47家定点医院住院治疗156419人次，较2014年减少1889人次，下降1.2%；住院医疗费总额79801万元，较2014年增加1426万元，增幅1.8%，其中支付统筹基金44473万元，较2014年增加560万元，增幅1.3%；参保人员个人负担35328万元（包括个人全部或部分负担的药品费、检查治疗费、医疗服务费和起付标准以下的费用），平均个人负担率为44%，统筹基金报销比例为56%。　
　　2、普通门诊：2015年，全市各镇街定点医院、各社区卫生服务中心、各村级定点卫生室共发生居民医保门诊治疗570190人次，门诊总费用9519万元，共报销门诊医药费4524万元。　
　　3、门诊慢性病：2015年，参保居民发生慢性病门诊购药56369人次，慢性病门诊医疗费总额2524万元，应支付统筹基金1541万元。
　　二、主要成效　
　　从考核结果看，多数定点医疗机构对医保工作高度重视，主动参与医保管理的积极性增强，能够认真履行服务协议，提高服务质量，积极配合医保处开展医保付费方式改革，控制不合理费用支出。特别是整合后居民医保新制度运行的第一年，医保在调节利益，引导行为等方面发挥着越来越重要的作用；医保支付方式的改革，发挥了医保对供需双方的引导作用，既保群众健康，又保行医规范。各定点医疗机构在院内医保考核及评价体系的建立、医保档案管理的规范、居民医保标示标牌的统一等规范基础管理方面做了大量工作，成效显著，主要体现在以下几方面：
　　
　　（一）医保工作重视程度大幅度提高。2015年，各定点医疗机构特别是镇街定点医院能够按照市医保处要求，统一更换了居民医保标示标牌及相关印章、印鉴，对新的居民医保政策广泛宣传，同时配合镇街人社所进行居民医保参保缴费工作。大部分医院结合实际情况，重新制订了医保病人就医结算流程，极大方便了参保居民就医。多数定点医疗机构能积极配合医保处的监督、检查和审核，对存在的问题也能及时整改。各定点医疗机构能按要求做好医保病人的费用结算工作；及时按月与医保处做好医疗费用结算工作；医院重视医保信息化管理，妥善维护医保结算终端软硬件。
　　
　　（二）主动参与医保管理的积极性增强。有的医院在签订医保服务协议之后，主动召开医院相关会议研究协议条款和内容，细化院内医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将协议规定的方方面面落实到医疗服务行为的全过程，建立了较为科学合理的医保管理网络，制订了较为科学的医保管理奖惩制度并加以实施，充分调动医院各科室主动参与医保管理的积极性，将医疗费用控制在较为合理的范围之内。
　　
　　（三）医疗服务行为进一步规范。多数定点医疗机构能按照医保三个目录的规定做好项目对应工作。在提供医保目录外的药品、医疗服务项目时征求参保人员或家属意见，签订知情同意书。出院带药按照协议规定执行，向参保人员提供费用清单。医疗文书的书写进一步规范，医嘱记录与费用清单相符，化验检查报告单按规定粘贴，较好地执行医疗护理技术操作规程。贯彻因病施治的原则，基本能做到合理检查、合理用药、合理治疗。对参保人员住院能认真核对医保证件的姓名、照片，拍摄床头照，并填写核对表，较为有效地防范了冒名住院情况的发生。
　　
　　（四）不合理支出进一步减少。大部分定点医疗机构严格按照省、市物价部门规定标准合理收费。有的医院对达不到收费标准和内涵的项目主动降费，如部分镇街卫生院床位费按12元/天收取；高值医用耗材及手术费等治疗项目按照规定标准计费，医保基金支出合理。有的镇街卫生院医保病人住院次均费用较2014年有大幅下降，同类别医院医保病人住院次均费用降幅明显，各项指标控制在较为合理的范围之内，进一步减轻了老百姓的个人负担。2015年，医保处在相关定点医院的配合下，进一步完善医保付费方式改革，对部分综合性医院实行了按人次定额结算的付费方式，对专科医院实行了按床日结算的付费方式，对镇街医院实行了总额控制下的按人头付费方式改革，涉及到的医院提出了很好的建议，结合各自医院实际、认真分析各项指标，切实挤出不合理医疗费用支出的水分，达到了医、保、患三方满意。通过近年来医保付费方式的完善，我市城乡居民医保制度整合过渡平稳、运行顺利，实现了医保基金收支平衡、略有结余的目标。
　　（五）医保服务进一步便捷。多数镇街医院、社区卫生服务中心和部分市级医院开展实行了“先治病、后付费”医疗服务模式，减轻了患者在医院需全额交纳住院押金的负担，减轻了参保患者资金周转压力，方便了参保患者看病就医，受到了参保人员和社会舆论的一致好评。绝大多数定点医疗机构实行了医保“即时结算”，即对参保人员的住院和门诊医疗费当场报销；在住院、门诊慢性病、普通门诊费用结算方面实现了“三个即时结算”，受到了参保群众的高度认可。简化参保人员办事流程，对于符合省内异地联网条件的参保人员，及时告知他们到社保服务大厅或所属镇街医保办办理联网备案手续；部分医院将医保服务窗口与住院处合署办公，简化流程、实行一站式办结，方便了群众；有的镇街医保办在镇街卫生院（中心）实行了普通门诊一站式报销方式。大部分村级卫生室实现了居民医保普通门诊医疗费用联网即时结算，村级卫生室即时结报率达到78%。
　　（六）定点药店双定签约管理措施落到实处。各药店能够按照双定签约管理的要求，安装了店内视频监控系统，对选择到定点药店购药的门慢病人严格管理，杜绝了串换药品、空填起付线、超病种范围售药等违规行为，建立了门诊购药登记簿，及时报销门慢患者发生在医院的门诊医疗费用，对符合条件的转外病人及时登记备案、办理转诊手续。店内配备了专门人员对医保病人进行结算服务，设立了购药登记簿。
　　三、存在问题　
　　（一）定点医疗机构医疗行为仍需进一步规范。少数医院决策层对医保政策理解、管理措施不到位，导致医保控费指标执行不理想、费用不合理支出；个别医院住院次均费用、平均床日费等指标明显偏离同级别、同类医院；有的医院院内医保医师的奖惩制度只停留在表面，落实不到位；部分医院医务人员对医保政策不熟悉。主要表现为一是部分医院入院标准掌握不严格，存在降低入院门槛现象；二是少数医院存在过度医疗现象，部分药品使用不规范，如抗生素、活血化瘀类中成药重复使用、用药指征不明确，存在过度检查现象，导致基金不合理支出；三是部分医院医疗文书书写不规范，存在医嘱记载内容与实际费用清单不一致、项目缺失等现象；四是部分医院收费不尽合理，检查中发现，有的医院未严格执行物价收费标准，随意提高手术费等项目标准，个别医院高值医用材料加价严重超标，有的医院仍收取取暖费、空调费，有的医院收费项目名称及编码未严格按照物价部门规定执行，存在合并收费、设立项目单独收费等情形。
　　（二）定点医疗机构医保服务水平仍需进一步提升。部分镇街医保办仅局限于同医保处的往来结算和对参保患者的费用结算上，在基金安全上未能有效发挥其协调、监督、管理等职能作用，在少数医疗机构以逐利为目的的环境下，导致医保办履行管理职责难度较大，过度医疗等违规行为得不到有效遏制；个别定点药店存在报销尺度不统一、购药登记簿使用及档案管理不规范、参保病人投诉等现象。　
　　四、整改意见
　　（一）进一步强化主动控费意识。各定点医院要加强对医保政策的学习，充实院内医保经办力量，完善内控机制，主动开展自查，对发现的问题及时进行整改，切实提高服务水平和医疗质量，压缩不合理费用支出。个别指标控制不好、超标严重的定点医疗机构要认真分析原因，借鉴同级别同类医疗机构管理经验，出台管理办法，努力将各项指标控制在较为合理的范围之内。 
　　（二）进一步规范医疗服务行为。各定点医院要通过各种措施规范医疗服务行为，做到合理收费、合理用药、合理诊疗，杜绝开大处方、滥检查等违规情形。镇街医保办要将村级卫生室的普通门诊联网即时报销做为近期重点工作加以完善。各定点药店要严格按照双定签约管理的规定对参保人员办理转诊及报销手续，严把药品采购关、质量关，杜绝从非法渠道收购药品；要加强对门慢患者购药的把控，严格按照病种范围及使用剂量审查处方药品，杜绝随意扩大药品使用范围及用量，积极与慢病患者沟通并合理引导，及时登记造册。　　
　　各定点医疗机构要以此次年度考核为契机，根据年度考核现场反馈情况和本次通报内容，组织相关科室集中分析研究，认真对照反馈及通报内容，开展自查自纠、认真落实整改，不断规范医疗服务行为，切实为参保人员提供优质服务，确保我市医保工作健康持续发展。　
　　附件1：关于定点医疗机构2015年度考核结果的通报.doc

    附件2： 2015年度医保定点医疗机构考核得分汇总表.xls
　　

　　

 二〇一六年三月十七日