关于进一步规范医疗保险有关业务办理事项的通知
发布时间：2017-01-19 来源：人社局 作者：人社局
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各定点医院：
为进一步规范医疗保险有关业务办理、简化统一办理流程，现将有关事项通知如下：
一、普通门诊和门诊慢性病结算
（一）各定点医院在办理门诊费用结算时，应以门诊发票记载的原始日期作为费用发生日期录入并结算；以结算日期作为费用发生日期录入的，在年终考核时扣减相应分数。
（二）在市直定点医院和各镇街卫生院（中心）办理门诊结算时，医保经办人员应核对参保人身份信息；在村（居）卫生室（服务站）办理门诊结算时，身份信息核对工作由村医负责。医保经办人员应审核参保人医保证件（社保卡、医保证或门诊慢性病手册）及代办人身份证。参保人（或代办人）在结算单上签名并登记身份证号码后方可领取报销费用。对未按要求核实身份导致冒名就诊报销的，居民（职工）医疗保险科查实后次月结算时扣减相应违规费用，并在年终考核时扣减相应分数。
二、简化参保居民转诊转院手续的办理
（一）一个医疗年度内，对患恶性肿瘤等疾病的参保居民，确需定期、多次转往异地同一家医院住院治疗的，持定期治疗的证明（如化疗计划等）可简化转院办理流程。首次办理纸质转院手续后，镇街医保办按照定期治疗证明的记录，在转诊转院登记簿和审批表中备案。参保人员持首次办理的纸质转院手续复印件，加盖转入医院协查专章后视同办理转院手续。医保办查询备案情况后受理相关资料并结算。
（二）门诊慢性病的转诊手续，有效期为三个月。办理转诊后三个月内发生的相关医疗费用予以报销，药品总量一般不能超过3个月。
枣庄市外转诊的参保居民办理结算时，就医类别应选择转外治疗；异地居住参保居民办理结算时，就医类别应选择异地安置。
三、关于与生育有关医疗费用的处理
按照《枣庄市城镇职工基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围和支付标准》【枣劳社发〔2000〕187号文】中“工伤、生育和计划生育部门安排的四种手术所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付费用”的规定，各种生育并发症均不属于医疗保险基金支付范围。
参保居民符合计生政策顺产和剖宫产的，各定点医院根据参保情况和生育类别分别办理登记和结算。
二〇一七年一月十三日
鲁公网安备37048102006682号
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