关于对医保定点医药机构进行年度考核的通知
发布时间：2017-01-19 来源：人社局 作者：人社局
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各医保定点医药机构：
根据《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（枣庄市政府56号令）、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核暂行办法》（枣劳社发〔2000〕185号）、《滕州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》、《关于实施<枣庄市居民基本医疗保险暂行办法>有关问题的通知》（枣人社发〔2014〕68号）的规定，近期将对各医保定点医药机构2016年度执行医保政策和协议情况进行考核，现将有关事项通知如下：
一、组织领导
本次年度考核工作由市人力资源和社会保障局牵头，成立“定点医药机构考核工作领导小组”，市人力资源和社会保障局局长朱绍邦同志任考核小组组长，市人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、食品药品监督管理局、物价局等部门有关人员为考核小组成员，考核工作由市医疗保险事业处具体组织实施。
二、考核目的
通过检查考核，不断强化各定点医药机构遵章守法意识和自律意识，规范服务行为，提高服务质量，确保医疗保险政策、规定的落实，有效遏制各种违规现象的发生，确保基金合理使用、制度平稳运行，保障广大参保人员的合法权益和基本医疗需求。
三、考核内容
具体考核内容及标准见附件。其中村级卫生室（服务站）考核标准供镇街参考，各镇街可根据本镇街实际自行确定。
四、考核范围
本次考核范围包括滕州市医疗保险定点医院、定点药店、各镇卫生院、各街道社区卫生服务中心。
各村级定点卫生室、社区卫生服务站的考核工作由所属镇（街道）医疗保险经办机构（镇街医保办）负责。考核小组每镇街仅抽查1—2个卫生室（服务站）作为镇街考核内容的延伸。
五、考核方式
（一）定点医药机构年度考核总分值为100分，采取定点医药机构自查、现场考核和日常监管三个层面相结合的方式进行；三个层面的分值各为100分，计入考核总分值的权重分别为自查20%、现场考核50%、日常监管30%。
（二）自查阶段由各定点医药机构对照《考核评分表》（附件），逐条进行自查得分，自查《考核评分表》和书面年度总结报告加盖定点医药机构公章，于2017年1月25日前上报市医疗保险事业处（标题用二号黑体字，正文用三号仿宋体字，纸张统一用A4），同时将电子版报市医保处医保管理科邮箱（ybc5502879@163.com)。各镇街医保办要将辖区内村级卫生室（服务站）考核结果一并上报。
各定点医药机构应严格按照考核标准进行自查，对自查得分与现场考核得分差距较大、故意隐瞒违规情形的，给予批评，并将自查分值给予相应扣减。
（三）现场考核时间为2月6日至2月14日，各单位具体考核时间另行通知。
（四）现场考核程序
1.听汇报：听取定点医药机构年度工作情况汇报。
2.查资料：根据考核标准，查阅有关文件、病历档案等相关材料。对住院病历的抽取，由考核组在医院病案室抽取10—50份，同时调取相应的费用明细清单，对其检查分析结果综合运用。
3.看现场：考核组人员深入病房、门诊、医技科室进行检查，并采取问卷、询问等形式，了解基本医疗保险制度的执行情况。
4.汇情况：各考核小组将现场考核情况反馈给被考核单位，考核结束后对照考核标准与各组互通情况，进一步修正并初步确定考核评分。
5.确定考核结果：市考核工作领导小组听取各考核组的情况汇报，市医保处结合日常监督检查、费用审核结果进行打分，形成最终考核分值，以通报形式公布。
（五）加分奖励。对各定点药机构在医保管理工作中开展的各项创新性工作，如医院建立内部主动控费机制、药店建立专门处方审核室并配备专职审核人员的，实施的各项“便民、利民”措施获得参保人员好评的，或受到上级业务部门表彰的，各定点医药机构自行申报，由市考核工作领导小组综合评价后确定加分分值，分值上限为20分。
六、考核结果运用
（一）定点医药机构预留保证金返还比例与考核结果挂钩。
（二）预留保证金返还：各定点医药机构最终确定的总分值，按下述规定兑现预留保证金。
1.总分值90分（含90分）以上的定点医药机构，全额返还预留保证金；总分值95分以上，管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的医药机构，在各级评先树优中优先推荐；
2.总分值90分（不含90分）以下的定点医药机构，每少1分扣预留保证金1%；
3.总分值70分（不含70分）以下的定点医药机构，除按以上规定扣除预留保证金外，暂停签订协议3个月并公示，责令限期整改；
4.总分值60分（不含60分）以下的定点医药机构，全额扣除预留保证金，不再签订协议，按有关规定和程序取消定点资格并公示。
（三）各定点医药机构对考核结果如有异议，可在接到考核结果15日内，按有关规定申请复议，逾期不申请复议的视为同意。
市医疗保险事业处根据考核结果于考核结束后20个工作日内兑现预留保证金。
七、2016年内被滕州市级以上（含滕州市级）通报批评的定点单位，取消评先树优资格。
八、对定点医药机构的“暂停协议、取消定点资格”处理，包括暂停或取消该定点医药机构职工、居民医疗保险协议或定点资格。
九、考核结果在考核结束后向社会公示，并作为年终奖评、信用等级评定以及下达2017年各项业务指标、签订2017年服务协议的重要依据。考核检查发现的问题，除按本通知扣分外，如《协议》或另有政策规定，再按有关规定一并处理。
各定点医药机构要高度重视本次考核工作，加强组织领导，搞好协调配合，确保考核工作顺利进行。对组织领导不力，消极对待、阻挠干扰考核工作的单位，考核小组将提请市政府通报批评并追究单位负责人责任。
二〇一七年一月十六日
附件：
2016年度考核评分表.xls
鲁公网安备37048102006682号
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